voici les dossiers
pour en crée un cliquez ici.
Si vous en possédé déjà un cliquez ici
FICHE PATIENT
NOM : DATE DE NAISSANCE :
PRENOM : SEXE :
ADRESSE :
TELEPHONE :
NOM DU MEDECIN TRAITANT :
TAILLE : POIDS :
ETUDES / PROFESSION :
ACTIVITE SPORTIVE (fréquence) :
TABAC : oui non
ALCOOL : oui non
AVEZ-VOUS DEJA SUIVI UN REGIME ? oui non
PRESCRIT PAR VOTRE MEDECIN ? oui non
UNE DIETETICIENNE ? oui non
POIDS MAXIMAL ATTEINT : ……… kg ……. Ans
AGE ET ORIGINE DE LA PRISE DE POIDS :
Grossesse Mariage Contraception Ménopause
Divorce des parents Décès d’un proche Dépression, traitement anti-dépresseur
Naissance d’un petit frère / sœur Intervention chirurgicale (immobilité, activité physique limitée) Arrêt tabac
Arrêt activité sportive Changement mode de vie Sorties boites, soirées Autre :
COMPLICATIONS ASSOCIEES :
HTA oui non
Diabète oui non
Insuffisance coronarienne oui non
Hypertriglycéridémie oui non
Hypothyroïdie oui non
LDL cholestérol augmenté oui non
HDL cholestérol diminué oui non
Apnée du sommeil oui non
Problèmes articulaires oui non
Gène fonctionnelle (sédentarité) oui non
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX ACTUEL :
OBJECTIFS DE LA CONSULTATION ?
ANTECEDANTS :
AUTRES
LES COURSES ALIMENTAIRES
Combien de personnes mangent dans votre foyer ?
Combien de fois par semaine faîtes vous vos courses alimentaire ?
Gérez vous un budget course ?
Faites vous une liste des courses nécessaires ?
A quel moment de la journée allez vous faire les courses ?
VOS HABITUDES ALIMENTAIRES
Combien de fois par semaine mangez vous au restaurant ?
Quel genre de restaurant ?
Consommez vous des :
Jamais -
1 à 2 fois / mois
1 à 2 fois / semaine
Tous les jours
Viennoiseries
Biscuits, gâteaux
Pâte à tartiner
Chocolat
Crème de marrons
Bonbons
Sucre
Edulcorant
Confiture, miel
Sirop, sodas
Sodas light
Crème glacée
Plats cuisinés
Pizzas, quiches
Friture
Charcuteries
Barres de mars, snickers…
Boissons alcoolisées (vin, whisky)
Crèmes desserts
Biscuits apéros
DUREE DU REPAS :
Les repas sont souvent pris : Seul Devant la télé
Avec la famille, des amis
JOUR :
HEURE
OU ?
QUOI ?
POURQUOI ? (émotions)
FAIM OU ENVIE DE MANGER ???
TEMPS DU REPAS ?
JOUR :
HEURE
OU ?
QUOI ?
POURQUOI ? (émotions)
FAIM OU ENVIE DE MANGER ???
TEMPS DU REPAS ?
JOUR :
HEURE
OU ?
QUOI ?
POURQUOI ? (émotions)
FAIM OU ENVIE DE MANGER ???
TEMPS DU REPAS ?
JOUR :
HEURE
OU ?
QUOI ?
POURQUOI ? (émotions)
FAIM OU ENVIE DE MANGER ???
TEMPS DU REPAS ?
JOUR :
HEURE
OU ?
QUOI ?
POURQUOI ? (émotions)
FAIM OU ENVIE DE MANGER ???
TEMPS DU REPAS ?
JOUR :
HEURE
OU ?
QUOI ?
POURQUOI ? (émotions)
FAIM OU ENVIE DE MANGER ???
TEMPS DU REPAS ?
JOUR :
HEURE
OU ?
QUOI ?
POURQUOI ? (émotions)
FAIM OU ENVIE DE MANGER ???
TEMPS DU REPAS ?